Введение
Во время сердечно-сосудистых медицинских процедур и других методик чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) антикоагулянты, такие как гепарин ибивалирудин используются для предотвращения свертывания крови. Несмотря на то, что они служат одной и той же цели, механизмы действия, профили безопасности и клиническое применение этих двух препаратов сильно различаются. В этой записи блога мы рассмотрим основные различия между гепарином и бивалирудином, сосредоточив внимание на их компонентах активности, опасности смерти и клинических признаках.
Чем отличаются механизмы действия гепарина и бивалирудина?
Во-вторых, снижается риск ГИТ, поскольку бивалирудин не связывается с PF4 или другими белками крови. Это основное преимущество перед гепарином, поскольку ГИТ может быть рискованной ловушкой, требующей кратковременного прекращения лечения гепарином и выбора стратегии антикоагулянтной терапии.
В-третьих, бивалирудин имеет более ограниченный период полувыведения по сравнению с гепарином, что предполагает быструю реверсию его антикоагулянтного влияния после прекращения приема. Период полусуществования бивалирудина составляет примерно 25 минут, тогда как период полусуществования гепарина составляет 1-2 часов. Когда необходимо провести срочную операцию или быстро отменить антикоагулянты, например, в случае кровотечений, такая короткая продолжительность действия особенно полезна. Гепарин и Бивалирудин являются антикоагулянтами, но они действуют через разные механизмы, предотвращая свертывание крови. Чтобы врачи могли принимать обоснованные решения относительно того, какой препарат использовать в конкретных клинических ситуациях, важно понимать эти различия.
Гепарин представляет собой кольцевой ингибитор тромбина, который ограничивает и усиливает действие антитромбина III, характерного белка-антикоагулянта в крови. Затем антитромбин III инактивирует несколько факторов свертывания крови, включая тромбин (фактор IIa) и фактор Ха, тем самым ингибируя каскад свертывания крови. Антикоагулянтный эффект гепарина опосредован этим непрямым механизмом, который требует присутствия антитромбина III для своей активности.
Одним из важнейших свойств гепарина является его неопределенное ограничение на действие различных белков крови, включая фактор тромбоцитов 4 (PF4). Это неясное ограничение может привести к созданию зданий гепарина-PF4, что у некоторых пациентов может вызвать гепарин-активируемую тромбоцитопению (ГИТ). ГИТ представляет собой серьезную трудность лечения гепарином, которая может вызвать спутанную апоплексию и тромбоцитопению.
И наоборот, бивалирудин является ингибитором тромбина немедленного действия, который напрямую связывается с тромбином и блокирует его действие. Бивалирудин – это синтетический 20-аминокислотный пептид, напоминающий фибриноген, естественный субстрат тромбина. Он предотвращает расщепление тромбином фибриногена на фибрин, основной компонент сгустков крови, путем обратимого связывания с его активным центром. Непосредственно удерживая тромбин, бивалирудин действительно вмешивается в последний нормальный путь коагуляции, независимо от того, какая активная система лежит в основе (собственный или внешний путь).
Прямой механизм действияБивалирудинимеет ряд преимуществ перед гепарином. Во-первых, бивалирудин обеспечивает более предсказуемый антикоагулянтный ответ по сравнению с гепарином. На движение гепарина могут влиять различные элементы, например, уровень антитромбина III в крови, наличие гепарин-рестриктирующих белков, изменчивость расположения гепарина. Эти факторы могут привести к непостоянному и непредсказуемому антикоагулянтному эффекту, требующему частого мониторинга и корректировки дозы. Напротив, прямое ингибирование тромбина бивалирудином приводит к более последовательному и предсказуемому антикоагулянтному ответу с меньшей необходимостью мониторинга.
Во-вторых, поскольку бивалирудин не связывается с PF4 или другими белками крови, риск ГИТ снижается. Это решающее преимущество по сравнению с гепарином, поскольку ГИТ может представлять собой опасную ситуацию, требующую немедленного прекращения лечения гепарином и проведения плановой антикоагулянтной терапии.
В-третьих, бивалирудин имеет более ограниченный период полувыведения по сравнению с гепарином, что предполагает быструю инверсию его антикоагулянтного воздействия после прекращения приема. Период полураспада гепарина составляет 1-2 часов, тогда как период полураспада бивалирудина составляет примерно 25 минут. Такая более короткая продолжительность действия особенно полезна, когда необходимо выполнить срочную операцию или быстро отменить антикоагулянты, например, в случае осложнений, связанных с кровотечением.
Короче говоря, механизмы действия гепарина и бивалирудина различаются: бивалирудин связывается непосредственно с тромбином, а гепарин действует как непрямой ингибитор тромбина, которому для своей активности требуется антитромбин III. Эти различия в компонентах превращаются в безошибочные преимущества и недостатки для каждого лекарства: бивалирудин предлагает более неудивительную антикоагулянтную реакцию, меньший риск ГИТ и более ограниченный период полувыведения по сравнению с гепарином.
Является ли бивалирудин более безопасным, чем гепарин, с точки зрения риска кровотечений?
Кровотечение является частым и потенциально серьезным осложнением антикоагулянтной терапии, и минимизация риска кровотечения является ключевым фактором при выборе между гепарином и бивалирудином. Влияние этих двух препаратов на кровотечение сравнивалось в ряде исследований, особенно в контексте чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Исследование REPLACE{{0}}, в котором приняли участие более 6000 пациентов, перенесших ЧКВ, продемонстрировало, что бивалирудин связан со значительно меньшим риском большого кровотечения по сравнению с гепарином в сочетании с ингибитором гликопротеина IIb/IIIa. (ГПИ). В этом обзоре частота значительного истощения составила 2,4% в группе бивалирудина по сравнению с 4,1% в группе гепарина в дополнение к GPI, что представляет собой относительное снижение риска на 41%. Исследование ACUITY, в котором приняли участие более 13000 пациентов с острыми коронарными синдромами, также показало, что монотерапия бивалирудином была связана со значительным снижением количества крупных кровотечений по сравнению с гепарином в сочетании с ГФИ (3,0% против 5,7%).
Снижение риска кровотечений при применении бивалирудина по сравнению с гепарином объясняется несколькими факторами. Во-первых, прямое и специфическое ингибирование тромбина бивалирудином приводит к более предсказуемому и последовательному антикоагулянтному эффекту, что может снизить риск передозировки и чрезмерного применения антикоагулянтов. Во-вторых, более короткий период полувыведения бивалирудина позволяет быстро устранить его антикоагулянтный эффект после отмены, что может минимизировать продолжительность риска кровотечения. В-третьих, бивалирудин не взаимодействует с PF4 и не вызывает ГИТ, что может быть значимым фактором риска кровотечений при терапии гепарином.
Однако важно отметить, что некоторые недавние исследования поставили под сомнение преимущество бивалирудина в отношении кровотечения перед гепарином. В исследовании HEAT-PPCI приняли участие более 1800 пациентов, перенесших первичное ЧКВ по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), при этом не было выявлено существенных различий в частоте кровотечений между бивалирудином и гепарином (3,5 процента против 3,1 процента). Эти данные свидетельствуют о том, что польза бивалирудина в отношении кровотечения может быть менее выражена в условиях первичного ЧКВ по поводу ИМпST, где использование ГФИ менее распространено, а риск кровотечения может быть в большей степени связан с факторами пациента и процедурными техниками.
Кроме того, рентабельностьБивалирудинпо сравнению с гепарином, это связано с подшучиванием, учитывая принципиально большую стоимость бивалирудина. Некоторые исследования показали, что рутинное использование бивалирудина может быть не оправдано с точки зрения экономики здравоохранения, особенно у пациентов с низким риском или у пациентов, не имевших в анамнезе ГИТ.
В клинической практике решение о применении бивалирудина или гепарина должно быть основано на тщательном рассмотрении индивидуальных факторов пациента, таких как риск кровотечения, наличие сопутствующих заболеваний и конкретного клинического контекста. У пациентов с высоким риском кровотечения или ГИТ в анамнезе бивалирудин может стать более безопасной альтернативой гепарину. Однако у пациентов с низким риском или у тех, кто перенес первичное ЧКВ по поводу ИМпST, польза бивалирудина в отношении кровотечений может быть менее убедительной, и гепарин может быть предпочтительнее из-за его более низкой стоимости.
Таким образом, хотя несколько крупномасштабных исследований продемонстрировали снижение риска кровотечения при применении бивалирудина по сравнению с гепарином в сочетании с ГФИ, преимущество бивалирудина в отношении кровотечения может быть менее выраженным в определенных клинических контекстах, таких как первичное ЧКВ по поводу ИМпST. Решение об использовании бивалирудина или гепарина должно приниматься индивидуально, исходя из факторов пациента и клинического заключения, взвешивая потенциальные преимущества и риски каждого варианта.
В каких случаях в клинической практике бивалирудин предпочтительнее гепарина?
В клинической практике выбор между бивалирудином и гепарином зависит от множества факторов, таких как конкретный клинический контекст, характеристики пациента и баланс рисков и преимуществ для каждого случая. На основании текущих данных и рекомендаций существует несколько ситуаций, в которых бивалирудин может быть предпочтительнее гепарина.
Пациенты, у которых в анамнезе была гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) или которые имеют высокий риск развития ГИТ, являются одним из наиболее важных показаний для применения Бивалирудина. Терапия гепарином может вызвать ГИТ — серьезное иммуноопосредованное осложнение, которое может привести к парадоксальному тромбозу и тромбоцитопении. У пациентов с ГИТ повторная открытость к гепарину может спровоцировать быстрое и серьезное повторение безопасного ответа, вызывая опасные трудности. Бивалирудин, как прямой ингибитор тромбина, не взаимодействующий с фактором тромбоцитов 4 (PF4), не вызывает ГИТ и может безопасно использоваться в качестве альтернативного антикоагулянта у этих пациентов.
Правила Американской школы кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACCF/AHA) по введению мертвой ткани миокарда с высотой сегмента ST (STEMI) предполагают, что бивалирудин является предпочтительным антикоагулянтом по сравнению с гепарином у пациентов с ГИТ или тех, кто склонен к риску. для ГИТ, проходящего через необходимое чрескожное коронарное опосредование (ЧКВ). Бивалирудин также рекомендуется в качестве альтернативы гепарину пациентам с ГИТ в рекомендациях по лечению острых коронарных синдромов, выпущенных Европейским обществом кардиологов (ESC).
Другая ситуация, в которой бивалирудин может быть предпочтительнее гепарина, — это пациенты с высоким риском кровотечений. Как обсуждалось ранее, несколько крупномасштабных исследований продемонстрировали снижение риска больших кровотечений при применении бивалирудина по сравнению с гепарином в сочетании с ингибитором гликопротеина IIb/IIIa (GPI) у пациентов, перенесших ЧКВ. Исследования REPLACE-2 и ACUITY показали значительное снижение частоты крупных кровотечений при применении бивалирудина по сравнению с гепарином в сочетании с ГФИ без ущерба для ишемических исходов.
Рекомендации ACCF/AHA по ЧКВ рекомендуют рассматривать бивалирудин в качестве альтернативы гепарину у пациентов с высоким риском кровотечений, например, у пациентов пожилого возраста, женского пола, низкой массы тела или почечной дисфункции. Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов также предполагают, что бивалирудин можно рассмотреть у пациентов с высоким риском кровотечений, подвергающихся ЧКВ.
В условиях кардиохирургии бивалирудин может быть предпочтительнее гепарина у пациентов с ГИТ в анамнезе или у пациентов с высоким риском кровотечений. Несколько исследований продемонстрировали эффективность и безопасность бивалирудина в качестве альтернативы гепарину у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) или операцию на клапанах. Исследование EVOLUTION-ON, в котором сравнивали бивалирудин с гепарином с реверсией протамина у пациентов, перенесших АКШ, обнаружило, чтоБивалирудинбыло связано со значительным снижением 24-часовой потребности в дренировании плевральной дренажной трубки и необходимости переливания крови по сравнению с гепарином.
Однако важно отметить, что рутинное использование бивалирудина в кардиохирургии остается спорным, учитывая его более высокую стоимость и отсутствие убедительных доказательств превосходства над гепарином с точки зрения клинических результатов. Решение об использовании бивалирудина в кардиохирургии должно приниматься индивидуально с учетом особенностей пациента и протоколов учреждения, взвешивая потенциальные выгоды и затраты.
Помимо этих конкретных показаний, могут быть и другие клинические ситуации, в которых бивалирудин предпочтительнее гепарина, исходя из индивидуальных факторов пациента и клинического заключения. Например, у пациентов с аллергическими реакциями на гепарин в анамнезе или с тяжелой тромбоцитопенией других причин бивалирудин может быть более безопасной альтернативой антикоагулянтам.
Таким образом, бивалирудин предпочтительнее гепарина в некоторых клинических ситуациях, включая пациентов с ГИТ в анамнезе, пациентов с высоким риском кровотечений и некоторых пациентов, перенесших ЧКВ или кардиохирургию. Решение о применении бивалирудина должно быть основано на тщательном рассмотрении индивидуальных факторов пациента, взвешивании потенциальных преимуществ и рисков каждого варианта антикоагулянта. Поскольку клинические данные продолжают развиваться, врачам важно быть в курсе последних руководств и рекомендаций по использованию бивалирудина и гепарина в различных клинических ситуациях.
Рекомендации
1. Линкофф А.М., Биттл Дж.А., Харрингтон Р.А., Фейт Ф., Клейман Н.С., Джекман Дж.Д., ... И ЗАМЕНИТЕ-2 следователей. (2003). Бивалирудин и временная блокада гликопротеина IIb/IIIa по сравнению с гепарином и запланированная блокада гликопротеина IIb/IIIa во время чрескожного коронарного вмешательства: рандомизированное исследование REPLACE-2. ЖАМА, 289(7), 853-863.
2. Стоун, Г.В., Маклорин, Б.Т., Кокс, Д.А., Бертран, М.Э., Линкофф, А.М., Мозес, Дж.В., ... и следователи ACUITY. (2006). Бивалирудин для больных острым коронарным синдромом. Медицинский журнал Новой Англии, 355(21), 2203-2216.
3. Шахзад А., Кемп И., Марс К., Уилсон К., Рум К., Купер Р., ... и следователи по делу HEAT-PPCI. (2014). Нефракционированный гепарин в сравнении с бивалирудином при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (HEAT-PPCI): открытое одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет, 384 (9957), 1849-1858.
4. Левин Г.Н., Бейтс Э.Р., Бланкеншип Дж.К., Бэйли С.Р., Биттл Дж.А., Серчек Б., ... и Тинг Х.Х. (2011). Рекомендации ACCF/AHA/SCAI 2011 г. по чрескожному коронарному вмешательству: отчет Целевой группы по практическим рекомендациям Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации и Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. Тираж, 124(23), е574-е651.
5. Роффи М., Патроно К., Колле Дж. П., Мюллер К., Валджимигли М., Андреотти Ф. ... и Виндекер С. (2016). Рекомендации ESC по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2015 г.: Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению острых коронарных синдромов у пациентов без стойкого подъема сегмента ST. Европейский кардиологический журнал, 37(3), 267-315.
6. Дайк К.М., Смедира Н.Г., Костер А., Аронсон С., Маккарти Х.Л., Киршнер Р., ... и Списс Б.Д. (2006). Сравнение бивалирудина с гепарином с реверсией протамина у пациентов, перенесших кардиохирургию с искусственным кровообращением: исследование EVOLUTION-ON. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, 131 (3), 533-539.
7. Костер А., Дайк С.М., Алдеа Г., Смедира Н.Г., Маккарти Х.Л., Аронсон С., ... и Списс Б.Д. (2007). Бивалирудин при искусственном кровообращении у пациентов с предшествующей или острой гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и антителами к гепарину: результаты исследования CHOOSE-ON. Анналы торакальной хирургии, 83 (2), 572-577.
8. Варкентин Т.Э., Грейначер А. и Костер А. (2008). Бивалирудин. Тромбоз и гемостаз, 99(5), 830-839.
9. Кастрати, А., Нойманн, Ф.Дж., Мехилли, Дж., Бирн, Р.А., Иидзима, Р., Бюттнер, Х.Дж., ... и ISAR-REACT 3 следователя. (2008). Бивалирудин в сравнении с нефракционированным гепарином при чрескожном коронарном вмешательстве. Медицинский журнал Новой Англии, 359(7), 688-696.